Federico Spandonaro

Presidente - C.R.E.A. Sanità - Università Tor Vergata - Roma

Da oltre 20 anni il Rapporto Sanità del C.R.E.A. (Centro per la Ricerca Economica Applicata in Sanità) analizza, a partire dai dati quantitativi, l’evoluzione del sistema sanitario italiano, tentando di estrarne indicazioni utili a formulare proposte migliorative. Quest’anno presenta una disamina delle “performance” del SSN basata sulla ricostruzione delle serie storiche dei dati, sin dalla sua istituzione.

In particolare, sono stati analizzati i risultati in termini di:

  1.            soddisfazione dei bisogni della popolazione.
  2.            perseguimento dell’equità
  3.            efficienza dell’intervento pubblico

In queste brevi note, per esigenze di sintesi, tralasceremo l’ultimo punto per concentrarci sulle analisi legati nello specifico all’equità ed al soddisfacimento dei bisogni.

Sul primo punto rileva, in primo luogo, come sia emerso che la quota di famiglie che hanno dovuto far ricorso a consumi sanitari pagandoli privatamente sia aumentata dal 50% degli anni ’80 al 70% attuale; l’84% dell’aumento si è concentrato negli anni ’90 in corrispondenza dell’esplicarsi della prima riforma del SSN. Quindi, contrariamente alle aspettative, il numero di famiglie che hanno dovuto pagarsi prestazioni sanitarie è andata aumentando, specialmente negli anni ’90, in cui si è tentata una “razionalizzazione” del SSN (evidente scarsamente “riuscita”). 
Ciò che più rileva è, però, che l’aumento più marcato lo troviamo fra le famiglie più fragili: sia in termini di reddito che di istruzione: quindi, il “prezzo maggiore” è stato pagato dalle famigli e che invece dovevano essere maggiormente protette.
Stupisce anche constatare come negli anni ’80 ricorrevano maggiormente a spese sanitarie private le famiglie residenti nel Nord-Est, fenomeno spiegabile con un maggior reddito medio, mentre ora sono di più nel Centro (75,9%) e nel Meridione (70,8%): un segnale di crescenti problemi di accesso al SSN in queste aree.
A riprova di ciò, in queste Regioni è anche maggiore il ricorso alla spesa privata per le prestazioni che rappresentano un “primo contatto”: un fenomeno che potremmo interpretare come il “prezzo pagato” dalle famiglie più fragili per riuscire ad entrare nel “circuito” della tutela pubblica.
Di conseguenza, negli anni l’incidenza dei consumi sanitari sui bilanci delle famiglie si è più che raddoppiata, raggiungendo il 4,3%; anche in questo caso con un aumento maggiormente a carico dei più “fragili” economicamente: all’istituzione del SSN il 27,6% della spesa sanitaria privata era a carico del 60% delle famiglie meno abbienti, ed ora la quota è divenuta del 37,6%.
Tra l’altro mentre nel Nord la crescita della spesa sanitaria è risultata allineata all’aumento del reddito disponibile, nel Centro e nel Mezzogiorno la spesa sanitaria è cresciuta significativamente di più: se le famiglie di queste ripartizioni hanno aumentato la loro spesa privata per la Sanità più di quanto sia aumenatt oil loro reddito, dobbiamo confermare la tesi che si tratti di consumi ritenuti una vera “necessità/esigenza”, tanto da rinunciare ad altri tipi di consumi.

Incidenza della spesa sanitaria OOP sui consumi familiari per area geografica.

                                                                                         Fonte: elaborazione su dati Istat, 2025 - © C.R.E.A. Sanità

I dati sopra descritti mostrano un sostanziale fallimento della funzione equitativa del SSN che possiamo sintetizzare con gli indicatori di impoverimento: attualmente 367.528 nuclei familiari si impoveriscono a causa di spesa sanitarie; aggiungendo (prudenzialmente, solo …) quelle che hanno dichiarato di aver ridotto i consumi sanitari per ragioni economiche fino ad annullarli, si stima che 1,25 mln. di famiglie (2,3 mln. dei residenti), hanno subito un “disagio economico dovuto alle spese sanitarie”; a questo dato si aggiunge il fenomeno delle spese “catastrofiche” (quelle che superano il 40% della capacità di spesa mensile familiare), che coinvolge 2,3 mln. di famiglie.
Possiamo ancora notare che l’odontoiatria e la assistenza per la non autosufficienza (o Long Term Care – LTC) sono le principali ragioni di impatto sui bilanci delle famiglie (non delle meno abbienti, perché queste non possono neppure permettersele): si tratta di settori notoriamente non compresi adeguatamente nelle coperture pubbliche.
La ragione, in particolare per la LTC, risiede in un cronico ritardo del SSN nell’adeguarsi ai mutamenti dei bisogni espressi dalla popolazione.

Quando è stato istituito i SSN il contesto era completamente diverso dall’attuale:

  • gli anziani (over 75) che nel 1982 erano il 4,7% della popolazione (2,7 milioni), ora sono il 12,6%, (7,4 milioni)
  • nascevano 509.000 bambini, che ora non arrivano a 370.000 (-37,3%)
  • i multicronici, che nel 1980, erano il 40,7% della popolazione (23 milioni), ora sono il 41,6% (+1,5 milioni)
  • i non autosufficienti, che nel 2016, erano il 3,3% della popolazione (2,0 milioni), sono oggi stimati essere il 3,7% (2,2 milioni), con una crescita di circa il +10% in meno di dieci anni.
  • le famiglie monopersonali che erano il 31,1% nel 2015, ora sono il 36,2% (9,5 milioni)
  • le famiglie monopersonali di over 65 che erano il 14,8% nel 2015, ora sono il 16,9%
  • i laureati, che nel 2015 erano il 17,6% della popolazione (25-64 anni) ora sono il 22,3%.

Considerando il “combinato disposto” dei fattori demografici e sociali, emerge il come siano cambiati i bisogni della popolazione.
In particolare, a fronte di una popolazione sempre più anziana, ma anche della cronicizzazione di molte patologie (in primis quelle oncologiche), crescono i bisogni che possiamo definire “ibridi”, ovvero allo stesso tempo sanitari e sociali; inoltre si assiste ad un progressivo scostamento fra bisogni (clinicamente intesi) e domanda, dovuta alle maggiori aspettative di una popolazione più istruita e più “empowered”.
A fronte di ciò, appare evidente che, in carenza di una sistematica e reale integrazione dei servizi sanitari e sociali, il SSN risponderà sempre meno ai reali bisogni della popolazione, costringendo le famiglie a provvedere autonomamente.

Oltre al ben noto problema delle liste di attesa, fra le ragioni di insoddisfazione per i servizi (rilevate da C.R.E.A. Sanità con una apposita survey) emerge come metà del campione intervistato, specialmente i rispondenti più giovani, abbiano segnalato le attese negli studi medici; oggi l’attesa nei confronti dei servizi sanitari non si limita alla sola risposta clinica, comprendendo anche le modalità di erogazione della prestazione, che dovrebbero garantire al paziente la minimizzazione dell’impatto sulla sua vita quotidiana e professionale.

Per far fare un “salto di qualità” al SSN, è quindi necessario un cambio di paradigma, capace di riallineare le “promesse” del SSN alle aspettative della popolazione e a quello che lo stesso può davvero “mantenere” con le risorse esistenti. Un operazione complessa per la quale sarebbe auspicabile una convergenza politica che permetta di riaprire una fase “costituente” per ammodernare il SSN.

Barbara Polistena, Daniela d’Angela, Federico Spandonaro
Università di Roma Tor Vergata – C.R.E.A. Sanità